まち名

ブロック単協

お名前（ご記入いただく方の氏名を入力してください）

ご連絡先電話番号

1　購入または調査日

調査対象

※「4 その他」を選択した方は、品目名を記載ください

1ー①　名称

1ー②　原材料名「主原料を選択」

※「その他」を選択した方は、品目名を記載ください

1ー③　「原材料名」に遺伝子組み換えに関する記述の有無

1ー④　「ある」と回答の場合、対象原材料の大豆又はとうもろこしの後に表示されている遺伝子組み換えに関する記述を以下より選択してください

※「その他」を選択した方は記入してください

1ー⑤　製造者

1ー⑥　販売者

２ー①　商品名

２ー②　枠外に遺伝子組み換えに関する記述の有無

２ー③　※「ある」と回答した場合「対象原材料名（遺伝子組み換えに関する記述）」を転記

３ー①　調査の感想・質問など

３ー②　遺伝子組み換え表示に関する質問など、自由にお書きください。呼びかけ団体へつなぎます

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