生協の食材宅配 生活クラブ東京|サステイナブルなひと、生活クラブ

生協の食材宅配【生活クラブ東京】
国産、無添加、減農薬、こだわりの安心食材を宅配します。

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エッコロたすけあい制度 生活保障①~⑥申請フォーム

※このWEB申請は、生活クラブ生協東京の組合員向けです。東京以外の都道府県の生活クラブ組合員は利用できませんのでご承知ください。

●受付後、ご入力のメールアドレス宛に受付完了メールを送信しますのでご確認ください。

申請者の組合員コード

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申請者のお名前

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申請者の電話番号(生協登録の電話番号)

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申請者のメールアドレス

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半角英数字で入力してください。受付メールを送信致します。

メールアドレス確認入力

コーディネーターを利用した場合は、コーディネーターの組合員コードを入力してください

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コディネーター制度を利用した場合は、コーディネーターのお名前を入力してください

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申請する種別を選択してください(1つ)

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●事由発生日<1回目>

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ケア者の組合員コード

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ケア者のお名前

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ケア者と申請者の関係

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ケアを依頼した理由

必須

ケアをお願いした内容

必須

ケア時間

必須
ケア時間は必ず選択してください。15分単位で上限3時間です。
【困ったことを手伝うケア・配送またはデポーでの購入をサポートするケア】申請の方もケア時間を選択してください。

ケア金額

必須
生活保障-①は1回400円、生活保障-②~⑤は30分400円上限3時間、生活保障-⑥は1回200円
(生活保障-②~⑤で2021年3月31日以前のケアは1回800円です)

●事由発生日<2回目>

任意

ケア者の組合員コード

任意
1回目とケア者、理由、内容が同一の場合は同上で構いません

ケア者のお名前

任意
全角で入力してください
1回目とケア者、理由、内容が同一の場合は同上で構いません

ケア者と申請者の関係

任意
1回目とケア者、理由、内容が同一の場合は同上で構いません

ケアを依頼した理由

任意
1回目とケア者、理由、内容が同一の場合は同上で構いません

ケアをお願いした内容

任意
1回目とケア者、理由、内容が同一の場合は同上で構いません

ケア時間

任意
ケア時間は必ず選択してください。15分単位で上限3時間です。
【困ったことを手伝うケア・配送またはデポーでの購入をサポートするケア】申請の方もケア時間を選択してください。

ケア金額

任意
生活保障-①は1回400円、生活保障-②~⑤は30分400円上限3時間、生活保障-⑥は1回200円
(生活保障-②~⑤で2021年3月31日以前のケアは1回800円です)

●事由発生日<3回目>

任意

ケア者の組合員コード

任意
1回目とケア者、理由、内容が同一の場合は同上で構いません

ケア者のお名前

任意
全角で入力してください
1回目とケア者、理由、内容が同一の場合は同上で構いません

ケア者と申請者の関係

任意
1回目とケア者、理由、内容が同一の場合は同上で構いません

ケアを依頼した理由

任意
1回目とケア者、理由、内容が同一の場合は同上で構いません

ケアをお願いした内容

任意
1回目とケア者、理由、内容が同一の場合は同上で構いません

ケア時間

任意
ケア時間は必ず選択してください。15分単位で上限3時間です。
【困ったことを手伝うケア・配送またはデポーでの購入をサポートするケア】申請の方もケア時間を選択してください。

ケア金額

任意
生活保障-①は1回400円、生活保障-②~⑤は30分400円上限3時間、生活保障-⑥は1回200円
(生活保障-②~⑤で2021年3月31日以前のケアは1回800円です)
【必須】ケア金額の合計を入力してください

事由1~3回目のケア金額の合計を入力してください(自動計算ではありません)

必須
コーディネーターを利用した方は、コーディネーター料800円をプラスしてください

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