エッコロ子育て応援セットSuku2申請ページ

ここからサイト内共通メニューです。

エッコロたすけあい制度　子育て応援セットSuku2申請フォーム

※このWEB申請は、生活クラブ生協東京の組合員向けです。東京以外の都道府県の生活クラブ組合員は利用できませんのでご承知ください。

●受付後、ご入力のメールアドレス宛に受付完了メールを送信しますのでご確認ください。
●多産の場合でも子育て応援セットは1セットになります。
●エッコロ加入日以前のご出産は対象外となります。

申請者の組合員コード

必須

申請者のお名前

必須

全角で入力してください

申請者の電話番号（加入時登録した電話番号）

必須

半角数字で入力してください

申請者のメールアドレス

必須

半角英数字で入力してください。受付後にメールを送信致します。

メールアドレス確認入力

お子さんの生年月日

必須

※申請期間は、出生年月日から1年以内です
※エッコロ加入日以前のご出産は対象外となります

お子さんの名前

必須

病院名

必須

ご自宅での出産は、「自宅」と入力してください

病院所在地

必須

病院の電話番号

必須

半角数字で入力してください

備考欄

任意

個人情報取扱い規約

必須

上の□にチェックを入れてください

本文ここまで。

ここから共通フッターメニューです。

共通フッターメニューここまで。